(별지 제12호 서식)

복  학  원

학 과		학 번		( 학년)
성 명		생년월일
주 소		연 락 처
휴학기간	년 월 일부터 ~ 년 월 일까지
휴학사유
20 년 월 일 신 청 인 : (인)
지도교수 (멘토)의견
경 유	지도교수 : (인)		학 과 장 : (인)
위와 같이 복학하고자 복학원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 I C T 폴 리 텍 대 학 장 귀 하