(별지 제10호 서식)

휴  학  원

학 과		학 번		( 학년)
성 명		생년월일
주 소		연 락 처
휴학기간	년 월 일부터 년 월 일까지	복학예정 학 기		학년도 학기
휴학기간 참고 : 군휴학(군복무기간), 일반・연장휴학(1년), 학기조정(1개 학기)
휴학구분 (※ ☑ 요망)	□ 일반휴학(개인사정, 질병, 연장, 입영대기, 학기조정, 기타) □ 군휴학
휴학사유
첨부서류	◎ 질병휴학 : 진료기관 발행 진단서(4주 이상) ◎ 군 휴 학 : 입영(영장)통지서, 복무확인서 중 1부
20 년 월 일 신 청 인 : (인)
지도교수 (멘토)의견
경 유	지도교수 : (인)		학 과 장 : (인)
위와 같은 사유로 휴학하고자 휴학원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 I C T 폴 리 텍 대 학 장 귀 하